❝ ????????????????? ??????? ?????????????? ???????????? ??????? ? ?????? ? ?????? ????????? - ??? ???????? ❞

К настоящему времени создалась неоднозначная ситуация в отношении доказательств кардиопротективных свойств заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Так, наблюдательные исследования продемонстрировали возможность ЗГТ предотвращать развитие ИБС, в то время как рандомизированные клинические исследования не подтвердили кардиопротективный эффект ЗГТ. Можно предположить, что наблюдательные исследования переоценивают кардиальные эффекты ЗГТ, возможны и другие объяснения очевидного расхождения между предварительными данными и менее благоприятными исходами клинических исследований, таких как крупномасштабное Women's Health Initiative (WHI). Данные этого исследования показали, что комбинированная ЗГТ (эстроген+прогестин) равно, как и эстроген-терапия у женщин после гистерэктомии не является средством первичной профилактики ИБС при назначении здоровым женщинам в поздней менопаузе (средний возраст составил 63,3 г). Решающее влияние на результат исследования оказал возраст включенных женщин (2/3 из которых были старше 60 лет, молодые были также в постменопаузе, средняя продолжительность постменопаузального периода составила 12 лет), что исключило возможность достоверно оценить кардиопротективный эффект ЗГТ [1]. Все больше раздается голосов в пользу анализа возрастных групп 50-54 лет, но не 50-59 лет и старше, как это было выполнено в WHI, равно как и соотнесение анализа к клиническим симптомам эстрогенового дефицита. В исследовании по вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS), повторившем недостатки анализа WHI, также не были выявлены полезные эффекты ЗГТ, инициированной у женщин с установившейся ИБС, средний возраст которых превышал 65 лет [2]. Новый мета-анализ WHI и HERS показал снижение риска ИБС на фоне ЗГТ у молодых постменопаузальных женщин на 30% [З]. В многолетнем проспективном исследовании Nurses Health Study, завершенном в мае 2006 г., доказано, что у женщин, применявших ЗГТ, наблюдался менее выраженный остепороз, снижение частоты сердечно-сосудистых событий и снижение общей смертности [4]. Важно отметить, что у большинства этих женщин при включении в исследование отмечались симптомы эстрогенового дефицита, они находились в начале менопаузы, что указывает на способность эстрогенов поддерживать относительно здоровые ткани, нежели восстанавливать повреждения, нанесенные их отсутствием. Так, например, известно, что на фоне многолетнего эстрогенового дефицита ЗГТ не восстанавливает нормальную структуру костей и не способствует лечению переломов.

Аналогично, сердечно-сосудистые заболевания также обладают довольно длительным латентным периодом, на протяжение которого до клинических проявлений в течение нескольких лет формируется атерома и эндотелиальная дисфункция. В экспериментальных работах доказано, что ранняя ЗГТ замедляет развитие атеросклероза и сосудистую реакцию в ответ на повреждение, обнаружены эстроген-рецепторы и эстроген-синтаза в коронарных артериях [5]. Тем не менее указанные выше исследования подтвердили утрату полезных эффектов ЗГТ, если ее начало откладывается на годы после наступления менопаузы.

Таким образом, накопилась масса фактов, подтверждающих гипотезу о том, что возраст или время от начала менопаузы могут оказать существенное влияние на соотношение пользы/риска, ассоциированных с ЗГТ (особенно в отношении сердечно-сосудистых исходов), также немаловажное значение имеют форма применения, доза, состав препарата и свойства компонентов. На сегодняшний день эстрогены остаются наиболее эффективным средством лечения вазомоторных симптомов, урогенитальных нарушений и экономически оправданным методом профилактики остеопороза у женщин в менопаузе; что расценивается как полезные эффекты ЗГТ. С точки зрения риска первичное назначение гормональной терапии ЗГТ женщинам очень пожилого возраста (более 10 лет от начала менопаузы) или с признаками ИБС сопряжено с повышенным риском осложнений. Невыясненным остается ... читать далее