❝ ? ?????? ?????????? ??????????? ???????????????????????? ???????? ??? ?????? ???????? ???????? ❞

Целесообразность применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) с ранних сроков инфаркта миокарда (ИМ) была доказана в 90-х годах прошлого века, когда было проведено, по меньшей мере, 15 рандомизированных контролируемых клинических исследований, в совокупности включавших 100993 больных [1] Основные факты были получены в четырех наиболее крупных клинических испытаниях, включавших широкий круг больных с различными клиническими вариантами ИМ, как с подъемами сегмента ST на ЭКГ, так и без них (табл 1) [1-4] При этом первая доза иАПФ назначалась в пределах 36 часов после начала симптомов, лечение продолжалось на протяжении 4-6 недель (за исключением исследования CONSENSUS II с более длительным сроком применения препарата) При совокупном анализе индивидуальных данных 98496 больных оказалось, что общая смертность в ближайшие 30 суток в группах иАПФ (7,11%) достоверно ниже, чем'в группах контроля (7,59%), что соответствует уменьшению риска на 7% (95% границы доверительного интервала [ДИ] 2-11%, р=0,004) и предотвращению 4,8 смертельных исходов на каждую 1000 леченных (95% ДИ 1,5-8,0) [5] Положительное влияние иАПФ было достоверным уже в первые сутки ИМ, когда удалось предотвратить 1,9 смертельный исход на каждую 1000 леченных, и эффект продолжал нарастать со 2 по 7-е сутки, когда было предотвращено еще 2,2 смертельных исхода на каждую 1000 леченных Очевидно, эти факты свидетельствуют о целесообразности как можно более раннего начала леченияИМ с помощью иАПФ. Однако, с другой стороны, задержка назначения иАПФ в пределах 24-36 ч после появления симптомов заметно не сказывалась на выраженности их воздействия на смертность. Это указывает на возможность немного отсрочить начало применения препаратов этой группы без серьезной потери эффективности в случаях, когда в остром периоде заболевания есть относительные противопоказания для начала титрования дозы, а также свидетельствует о целесообразности их использования у сравнительно поздно поступивших больных. В целом на столь широком контингенте больных ИМ положительное влияние раннего применения иАПФ на смертность оказалось небольшим. Однако при анализе подгрупп оказалось, что при наличии свидетельств обширного поражения миокарда (повторный ИМ, передний ИМ, симптомы сердечной недостаточности, тахикардия) и других факторов риска неблагоприятного течения заболевания, эффективность вмешательства заметно выше (табл. 2). Вместе с тем у больных в возрасте >75 лет, а также при систолическом АД < 100 мм рт.ст. благоприятного воздействия на смертность отмечено не было. Однако с достаточной надежностью оценить эффективность иАПФ здесь не представлялось возможным из-за небольшого количества изученных больных. При учете результатов отдельных клинических испытаний достоверное положительное влияние на смертность в ближайший месяц было продемонстрировано только в наиболее крупных исследованиях GISSI—3 и ISIS-4. В исследовании CCS—1, выполненном в Китае, имелась аналогичная тенденция, но различия между группами не достигали статистической значимости. К возможным причинам можно отнести меньшее количество, а также несовпадение контингентов изученных больных. Тем не менее нельзя не заметить, что целевая доза каптоприла в исследовании CCS-1 (12,5 мг 3 раза/сут.) была ниже, чем в исследовании ISIS-4 (50 мг 2 раза/сут.). Какую это сыграло роль, не понятно, однако это аргумент явно не в пользу применения слишком низких доз иАПФ в раннем лечении ИМ. В отличие от указанных трех клинических испытаний, в исследовании CONSENSUS II имелась тенденция к увеличению смертности в группе больных, получавших иАПФ, что стало причиной преждевременного прекращения изучения [2]. Причина такого результата окончательно не ясна. Определенную роль могла сыграть особенность использования иАПФ (первоначальное внутривенное введение фиксированной дозы длительнодействующего препарата), способствовавшая достаточно частому возникновению артериальной гипотензии, особенно у пожилых [6-8]. Однако полученный резул ... читать далее