❝ ????????????? ?????????????????? ????: ?????? ?? ???????? ❞

Актуальность проблемы Обсуждение темы перфоративных гастродуоденальных язв (ПГДЯ) сегодня вновь становится обычным делом в кругу хирургов, занимающихся лечением пациентов с экстренной абдоминальной патологией. При этом весьма интересно наблюдать, как восторженность молодых- коллег первыми опытами удачной самостоятельной лапаротомии по поводу перфоративной язвы сменяется озабоченностью в глазах более опытных коллег. Главной причиной для беспокойства хирургической общественности является, пожалуй, несоответствие успехов терапевтической гастроэнтерологии (недавно подкрепленной высочайшей научной наградой) и экспоненциального роста количества пациентов с осложнениями язвенной болезни. Так, по данным Ю.М Панцырева и соавт. (2003), за последние десятилетия число больных с ПГДЯ возросло до 13,0 на 100000 населения [З]. При этом у 10-15% больных перфорация сочетается с язвенным кровотечением или (и) стенозом пилоро-бульбарной зоны [2] Как правило, в этих ситуациях простым ушиванием перфоративной язвы ограничиться подчас невозможно. Привлекательная идея хирургической ликвидации осложнений язвенной болезни с последующей медикаментозной терапией «разбивается о быт» - невероятно низкую приверженность к лечению (комплайенса) российских пациентов. Около 90% больных с осложненной язвенной болезнью не могут позволить себе адекватную фармакотерапию, соблюдение диеты и режима [1]. К сожалению, сегодня для подавляющего большинства больных язвенной болезнью лечение начинается уже в отделении неотложной хирургии, а не в кабинете гастроэнтеролога/терапевта. С другой стороны, стремление хирургов к радикальному оперативному решению наболевшего вопроса, как правило, сдерживается классическими представлениями о перитоните, возрастными ограничениями пациентов, отсутствием анамнеза о факторах, лимитирующих необходимость или возможность выполнения радикальных оперативных вмешательств при ПГДЯ.

Несмотря на 125-летнюю историю поисков хирургического решения проблемы, результаты лечения пациентов с ПГДЯ сегодня не дают поводов для оптимизма: послеоперационная летальность сегодня достигает 19% [1,3,4]. Пожалуй, именно данным обстоятельством (а не бесконечным теоретизированием, например, о роли Н. pylori), обусловлена актуальность проблемы ПГДЯ для современной хирургической клиники.

В полной мере ощущая на себе актуальность проблемы и целенаправленно занимаясь изучением хирургического лечения осложнений гастродуоденальных язв, мы сочли необходимым поделиться опытом клиники общей хирургии ММА имени И.М. Сеченова в лечении пациентов с ПГДЯ за 7-летний период. Материалы и методы исследования Проведен анализ 271 клинического случая (проспективный анализ п=104, ретроспективный анализ п=167) у пациентов с ПГДЯ, проходивших лечение в хирургических отделениях городской больницы №23 (им. Медсантруд) в 1998-2004 гг. Рост частоты госпитализаций по поводу ПГДЯ за эти годы составил 150%. Пациентов в возрасте до 45 лет было 62,3%, больных старше 60 лет 15,6%. Соотношение женщин и мужчин - 1:4,3. В локализации источника перфорации преобладали язвы двенадцатиперстной кишки - 205 (75,6%). В этиологической структуре ПГДЯ пациенты с осложненной язвенной болезнью составили 90,4%, пациенты с острыми язвами (стресс-язвы, НПВП-индуцированные язвы) - 9,6%. У пациентов с язвенной болезнью, осложненной перфорацией, впервые выявленные язвы составили 74,4%. Большая часть пациентов была госпитализирована в ранние сроки: до 6 часов - 56,7%, 6-12 часов - 26,7%, 12-24 часа - 7,9%, более 24 часов - 8,7%.

Все пациенты с ПГДЯ были оперированы в экстренном порядке. При этом ограниченный перитонит был выявлен во время вмешательства у 156 (57,4%) пациентов, распространенный перитонит - у 115 (42,6%). По характеру экссудата в 82,6% случаев перитонит был сероз- но-фибринозным, в 17,4% случаев - гнойным.

Ушивание перфоративной язвы по различной методике проведено 217 (80,1%) пациентам, иссечение язвы с пилорополастик ... читать далее