❝ ?????????? ??????????? ???????????????????????? ???????? ? ?????? ????? ???????? ???????? ❞

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) являются частью обязательного («рутинного») лечения больных инфарктом миокарда (ИМ) [1,2]. В данном сообщении будут рассмотрены факты, определившие современные подходы к применению препаратов этой группы в ранние сроки заболевания.

Целесообразность раннего начала использования иАПФ у больных ИМ активно изучалась в начале 90-х годов прошлого века, когда было проведено, по меньшей мере, 15 рандомизированных контролируемых клинических исследований [З]. Из них 5 включали более 1000 больных [3-7]. Общая характеристика этих наиболее крупных клинических испытаний представлена в таблице 1. Первая доза иАПФ назначалась в пределах 36 ч после начала симптомов, лечение продолжалось на протяжении 4-6 недель (за исключением исследования CONSENSUS II с более длительным сроком применения препарата). Важно, что в этих испытаниях изучался широкий круг больных с подозрением на острый ИМ, которое основывалось прежде всего на наличии типичной клиники и ишемических изменений ЭКГ. При этом включали как больных с подъемами сегмента ST на ЭКГ, так и без них, как с появившимися патологическими зубцами Q, так и без них. Кроме того, определение уровня сердечных тропонинов в крови для выявления наличия"некроза миокарда в то время использовалось нечасто.

При мета-анализе 15 исследований, в совокупности включавших 100993 больных, оказалось, что в общей группе больных с разными вариантами ИМ применение иАПФ с ранних сроков заболевания обеспечивает высокодостоверное снижение смертности с 7,73% до 7,27% и, соответственно, способно предотвратить 4,6 смертельных исхода на каждые 1000 леченных [З].

В последующем был проведен более углубленный анализ 4 исследований, включавших более 1000 больных, при котором учитывались индивидуальные дан-ные на 98 496 человек, что составляет около 98% популяции, изученной в клинических испытаниях иАПФ в ранние сроки ИМ [8] В него не вошли результаты исследования SMILE, поскольку авторам не были доступны сведения, необходимые для объединения результатов По совокупным данным, общая смертность в ближайшие 30 суток в группах иАПФ (7,11%) была достоверно ниже, чем в группах контроля (7,59%), что соответствует уменьшению риска на 7% [95% границы доверительного интервала (ДИ) 2-11%, р=0,004] и предотвращению 4,8 смертельных исходов на каждую 1000 леченных (95% ДИ 1,5-8,0%) Это благоприятное воздействие было достигнуто преимущественно в первую неделю после начала лечения, когда было предотвращено 4 смертельных исхода на каждую 1000 леченных. Важно, что влияние иАПФ было достоверным уже в первые сутки ИМ, когда удалось предотвратить 1,9 смертельный исход на каждую 1000 леченных, и эффект продолжал нарастать со 2-х по 7-е сутки, когда было предотвращено еще 2,2 смертельных исхода на каждую 1000 леченных. Соответственно, до 40% положительного влияния иАПФ на смертность в ближайший месяц было достигнуто в первые сутки заболевания, примерно 45% со 2-х по 7-е сутки и только около 15% в оставшееся время лечения Очевидно, эти факты свидетельствуют о целесообразности как можно более раннего начала использования иАПФ. Однако, с другой стороны, задержка начала приема иАПФ в пределах 24-36 ч после начала ИМ заметно не сказывалась на их влиянии на смертность в ближайшие 30 суток, что указывает на возможность отстроченного назначения препаратов этой группы в случаях, когда в ранние сроки заболевания есть относительные противопоказания для начала титрования дозы (прежде всего артериальная гипотензия), а также свидетельствуют о целесообразности их использования у поздно поступивших больных. Вместе с тем нельзя не заметить, что при широком применении иАПФ в абсолютном выражении успех лечения оказался сравнительно небольшим. Соответственно, хотя благодаря большому количеству изученных больных было подтверждено достоверное преимущество раннего применения иАПФ перед отсутствием подобного лечения, клиническая целесообразность такого подхода ... читать далее