❝ ??????????? ???????? ?????????? ????????????? ??????? ?????????????? ???? ????? ??????? ??????????????????? ? ??????? ??????? ❞

В клиническом разборе принимают участие: заведующий кафедрой терапии и профессиональных болезней ММА им. И. М. Сеченова академик РАМН, профессор Н. Мухин; доктор медицинских наук, профессор Л. Козловская: доцент С. Андросова; ассистент В. Фомин; врач клиники Е. Горностаева Проф. Н. Мухин. Данные большинства национальных регистров больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) свидетельствуют о том, что среди пациентов с необратимым ухудшением функции почек начинают преобладать лица пожилого и старческого возраста. В 1989 г. средний возраст лиц с терминальной почечной недостаточностью в США составлял 58 лет, к 1998 г. он увеличился до 62 лет. Почти 1/3 пациентов старше 65 лет, которым была начата заместительная почечная терапия, погибают в течение 1-го года ее проведения в основном от сердечно-сосудистых осложнений.

В классическом руководстве «Основы нефрологии», вышедшем под редакцией Е. М. Тареева в 1972 г., Д. Ф. Чеботарев подчеркивал, что « ... у пожилых и стариков большое удельное место... занимают невоспалительные, сосудистые, воспалительные инфекционные и неопластические поражения почек». Тем не менее у пожилых возможны острый и различные варианты хронического гломерулонефрита (ХГН), как возникающие de novo, так и дебютировавшие ранее, в молодом возрасте, но иногда характеризующиеся длительным, сравнительно доброкачественным течением во многом благодаря своевременно примененным иммунодепрессантам и препаратам с нефропротективными свойствами. Особенности лечебной и диагностической тактики при мембранозной нефропатии (МН), продолжительно существующей у пожилой пациентки, будут рассмотрены в ходе обсуждения представляемого клинического наблюдения.

Е. Горностаева. Больная Т., 73 лет, пенсионерка, в прошлом педагог (рис. I). В возрасте 55 лет, когда впервые развился тяжелый нефротический синдром (НС), появилась артериальная гипертония (АГ). Предположен ХГН; симптоматическое лечение не привело к ослаблению его проявлений. Больная госпитализирована в Клинику нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е. М. Тареева ММА им. И. М. Сеченова: констатирован сохранявшийся НС (протеиунурия — до 13 г/сут, сывороточный уровень альбумина — 2,1 г/л). Функция почек была сохранной. При морфологическом исследовании ткани почки, полученной при биопсии (рис. 2), определена МН.

Развитие МН у пожилой больной обусловило целенаправленное исключение вторичных вариантов данного заболевания почек, в первую очередь — паранеопластического. Тщательно выполненное клинико-инструментальное обследование не обнаружило опухоли желудочно-кишечного тракта, легких и других локализаций; диагностирована первичная МН с НС.

Комбинация глюкокортикостероидов с циклофосфамидом (ЦФА), назначавшимся, в том числе, в сверхвысоких дозах, позволила достичь клинико-лабораторной ремиссии НС, сохранявшейся в течение последующих 9 лет. АД оставалось нормальным без антигипертензивных препаратов.

В начале 1999 г. после простуды появились отеки, подъем АД до 160/90 мм рт. ст. Больная повторно госпитализирована в нашу клинику с рецидивом НС; при повторно выполненной биопсии по-прежнему выявлялись признаки МН с большей, чем при предыдущем исследовании, выраженностью очагового склероза клубочковых петель. При повторно выполненном онкологическом поиске паранеопластическая природа МН была вновь исключена. Курс лечения преднизолоном (ПЗ) и ЦФА сопровождался явным клинико-лабораторным улучшением.

АГ, а также впервые выявленные обменные нарушения (в первую очередь — гипертриглицеридемия до 4,5 нормы, гиперхолестеринемия, а также умеренная гиперурикемия) требовали коррекции, обоснованной с точки зрения нефропротективных эффектов соответствующих препаратов. Назначены статин, ингибитор АПФ, аллопуринол, подобрана низкопуриновая диета. Пациентка до настоящего времени четко привержена лечению: показатели АД близки к целевым, существенно снизилась концентрация в ... читать далее