❝ ??????? ???????? ????????? ? ??????????????? ??????????? ????????? ??????????????? ????? ❞

Необходимость выбора лечебной тактики может быть актуальной не только при двусторонней опухоли почек, но и при сочетании опухоли почечной паренхимы с одной стороны с новообразованием верхних мочевых путей — с другой, а также при двусторонних образованиях лоханки и мочеточника [I].

Двустороннее (синхронное) поражение встречается в 2—5% случаев рака почечной лоханки [3—5]. М. Евдокимов [2] выявил двустороннюю опухоль лоханки у 3 (1,4 %) пациентов.

Из 1430 больных, с опухолью почки, наблюдавшихся в Урологической клинике ММА им. И. М. Сеченова с 1973 по 2006 г., ее сочетание с новообразованием верхних мочевых путей с противоположной стороны выявлено всего в 2 (0,14%) случаях. В литературе подобные сообщения относятся к разряду казуистических.

Приводим наблюдавшееся нами крайне редкое сочетание опухоли паренхимы правой почки, сопровождавшейся тромбозом нижней полой вены (НПВ), и новообразования мочеточника удвоенной левой почки.

Больная X., 52 лет, поступила в Урологическую клинику ММА для оперативного лечения по поводу опухоли правой почки, которая диагностирована при УЗИ по месту жительства. Клинически заболевание проявилось однократной тотальной безболевой макрогематурией.

При УЗИ: в среднем сегменте правой почки — округлое неоднородное образование размером 9,0х6,5 см. При исследовании магистральных сосудов выявлены эхогенные массы в просвете НПВ, заподозрен ее опухолевый тромбоз (рис. 1). Предположено удвоение левой почки с дилатацией чашечно-лоханочной системы верхней ее половины.

С учетом высокой вероятности опухолевого тромбоза НПВ первоначально выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ). Выявлены неоднородная опухоль, занимающая средний и нижний сегменты правой почки, а также опухолевый тромб в правой почечной вене, проксимальная часть которого проникала в НП В. Подтвержден факт удвоения левой почки и дидатации чашечно-лоханочной системы и верхних отделов мочеточника ее верхней половины (рис. 2).

При МР-урографии установить причину обструкции слева не удалось.

Поскольку опухоль правой почки на ограниченном участке интимно прилежала медиальным контуром к правой поясничной мышце, для исключения инвазии в последнюю проведено исследование с контрастированием. Характер накопления контрастного вещества опухолью правой почки и окружающими органами свидетельствовал об отсутствии инвазии опухоли в поясничную мышцу.

После контрастирования выяснена причина обструкции мочеточника верхней половины удвоенной левой почки — мягкотканное образование, расположенное внутри мочеточника и активно накапливающее контрастное вещество (рис. 3).

При мультиспиральной КТ (МСКТ) с контрастированием подтверждены опухоль правой почки, тромбоз почечной вены и НПВ, а также опухоль мочеточника (рис. 4).

Преимуществом МРТ явились более четкая тканевая дифференцировка, а также возможность менять режимы исследования, выбирать наиболее информативные плоскости сканирования.

Таким образом, проведенное у пациентки обследование выявило опухоль правой почки T3bNOMO и опухоль мочеточника верхней половины удвоенной левой почки. Синхронный характер поражения был абсолютным показанием к органосохраняющей операции с обеих сторон, но если слева она технически была возможна в объеме геминефруретерэктомии, то справа реальна только нефрэктомия, так как 2/3 органа замещены новообразованием, распространяющимся в виде опухолевого тромба в почечную вену и НПВ. Тромб

располагался в НПВ на уровне впадения почечных вен и не врастал в ее стенку, что позволяло планировать тромбэктомию. С учетом опасности развития тромбоэмболии на 1-м этапе (17.12.2002) были выполнены нефрэктомия справа, тромбэктомия (рис. 5), паракавальная и аортокавальная лимфаденэктомия. При гистологическом исследовании установлен светлоклеточный почечно-клеточный рак умеренно ... читать далее